La nutrición en la infancia y adolescencia constituye una de las tareas primordiales de los pediatras. Tanto es así, que dentro del ámbito de sus responsabilidades en la Atención Primaria o Especializada, son ellos quienes deben promover la lactancia materna, vigilar y fomentar la alimentación saludable y, finalmente, establecer las técnicas de nutrición más apropiadas para contribuir a mejorar la calidad de vida del niño y del adolescente. 

Un estado nutricional adecuado es esencial para mantener la salud y desarrollar el potencial de crecimiento del niño.

 La valoración del estado nutricional tiene como objetivo cuantificar los depósitos energéticos y proteicos del organismo, para determinar la presencia o riesgo de malnutrición por defecto (desnutrición) o por exceso (obesidad) y poder prevenirlas o tratarlas en los casos en que sea necesario.

Para la valoración del estado nutricional existen diversos niveles de complejidad. Iniciaremos la valoración por la historia clínica y la exploración física, centrándola en los aspectos relacionados con el estado nutricional. La antropometría es básica para catalogar el estado nutricional del paciente y nos permite una estimación de la composición corporal mediante la medición de pliegues y perímetros.

Historia clínica: Una correcta historia clínica es clave para un correcto enfoque de la valoración del estado nutricional, ya que nos permitirá detectar situaciones de riesgo nutricional y sus posibles causas.

Exploración física: Dirigida a valorar globalmente el estado nutricional y a detectar signos o síntomas orientativos de situaciones carenciales. La inspección del paciente pediátrico aporta mucha información sobre la constitución, el estado nutricional y la presencia de signos de organicidad. En los niños mayores se debe incluir el estadio de desarrollo.

Método antropométrico: Las medidas antropométricas son un conjunto de mediciones corporales que permiten valorar el estado nutricional del paciente.

Peso: El peso es la medida de la masa total de un individuo. Es un dato accesible para el seguimiento del paciente, pero tiene un valor limitado de forma aislada, se afecta con la ingesta, el grado de hidratación, las masas o las colecciones anómalas, y debemos interpretarlo en correlación con otras medidas como la talla o la proporción de tejido graso y magro. En lactantes y niños que no han conseguido bipedestación se realizará en balanza pesabebés y en niños que se mantienen en bipedestación, en báscula 

Perímetros: Para su medición se utiliza una cinta métrica no extensible. Tienen diferente utilidad según la parte del cuerpo medida. 

Perímetro cefálico: relacionado estrechamente con el crecimiento cerebral. Se debe medir en todos los menores de 2 años, pasando la cinta métrica a nivel frontal por la glabela y los arcos supraciliares y, en la parte posterior, por el área más prominente del occipucio. 

Perímetro braquial: aporta información tanto del compartimento graso como muscular del brazo, por lo que es de gran utilidad junto con la medida de los pliegues cutáneos. También se utiliza de forma aislada, en países en vías de desarrollo, como cribado para identificar desnutrición. Se mide en el brazo no dominante en el punto medio entre acromion y olécranon, sin comprimir los tejidos con la cinta. ‹ Perímetro de cintura: valora indirectamente la grasa a nivel abdominal, y es, a nivel individual, el mejor predictor de la grasa visceral en niños y adolescentes. Tiene además buena correlación con la resistencia insulínica y los factores de riesgo asociados a ella. 

Ahora que ya se tiene conocimiento de cómo se evalúa el estado nutricional de los infantes empezaremos de lleno con lo que es la nutrición durante el embarazo y posteriormente después de la culminación del mismo haciendo énfasis en la lactancia materna y la alimentación complementaria.

Alimentación de la mujer antes del nacimiento y durante la lactancia.

Existe una estrecha relación entre el grado de salud de la madre y el desarrollo y la salud de su hijo. Por ello, una adecuada nutrición de la mujer durante el periodo preconcepcional, el embarazo y la lactancia es esencial. Un estado nutricional inadecuado durante el embarazo puede asociarse con resultados adversos. Posteriormente, en la lactancia, las necesidades de nutrientes se incrementan en mayor medida que en el embarazo.

La gestación es una etapa anabólica en la que se sintetizan tejidos nuevos, lo que se traduce en un aumento progresivo de peso. El feto, la placenta y el líquido amniótico condicionan la mayoría del peso ganado, mientras que otra parte muy importante se debe al aumento de la reserva de grasa materna con el objetivo de asegurar la lactancia.

En general, ganancia de peso de 0,5-2 kg durante el primer trimestre y después entre 0,25 kg/semana (sobrepeso y obesidad) y 0,5 kg/semana (bajo peso y normopeso).

Ingesta de nutrientes

En la siguiente tabla se muestran el número de raciones diarias de alimentos recomendado para mujeres embarazadas y lactantes:

Macronutrientes:

 Proteínas (12-15% del total calórico). Los requerimientos medios de proteínas en el embarazo ascienden a 1,2-1,5 g/kg/día.  

Carbohidratos (50-60% del total calórico). Son la principal fuente de energía para el feto. Los requerimientos de carbohidratos aumentan a 175 g/día en el embarazo, en comparación con los 130 g/día en mujeres no embarazadas. Se recomienda consumir varias porciones de alimentos integrales; deben minimizarse los carbohidratos altamente procesados y los azúcares añadidos deberían suponer <10% del total de energía diaria. 

 Se recomienda una ingesta de fibra de 28 g/día. 

 Grasas (20-35% del total calórico). Es necesario reducir el contenido de grasa de la dieta para evitar problemas gastrointestinales

Micronutrientes:

 Hierro. El hierro es necesario tanto para el desarrollo fetoplacentario como para incrementar el volumen de glóbulos rojos materno. Su absorción intestinal aumenta un 40% durante la gestación. Aun así, se recomienda un incremento en el consumo de hierro en aproximadamente 15 mg/día (hasta 30 mg/día) durante el embarazo.

 Calcio y vitamina D. 

 Calcio. La absorción intestinal y la retención renal de calcio aumentan progresivamente a lo largo de la gestación, por lo que no se recomienda su suplementación en mujeres con ingestas adecuadas.

 La ingesta de suplementos en mujeres con ingestas insuficientes es de (<600 mg/día) o alto riesgo de preeclampsia. La dosis recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es de 1,5- 2 g/día (dividida en 3 dosis) desde la semana 20 hasta el final del embarazo.

 Los niveles de vitamina D dependen sobre todo de la exposición solar y, en segundo lugar, del consumo de suplementos y alimentos fortificados. Si la síntesis cutánea es mínima y el consumo de alimentos fortificados no asegura una ingesta óptima (600 UI/día) 

 Zinc. Su déficit se asocia a un aumento de la morbilidad materna y fetal (menor crecimiento, malformaciones, prematuridad) así como complicaciones en el embarazo y el parto. Por ello, debe incrementarse su ingesta durante la gestación, teniendo en cuenta que el hierro, la fibra. la ingesta diaria recomendada de 450 mg

Ácido fólico y vitamina B12. El folato es crítico para el cierre del tubo neural durante las primeras semanas de gestación. Se recomienda como profilaxis universal un suplemento de ácido fólico que contenga 0,4-0,6 mg/día durante 1-3 meses previos al inicio de la gestación y hasta 12 semanas después de la concepción, para reducir el riesgo de defectos del tubo neural.

 Lactancia materna

La lactancia materna es una de las formas más eficaces de garantizar la salud y la supervivencia de los niños.

La leche materna es el alimento ideal para los lactantes. Es segura y limpia y contiene anticuerpos que protegen de muchas enfermedades propias de la infancia. Además, suministra toda la energía y nutrientes que una criatura necesita durante los primeros meses de vida, y continúa aportando hasta la mitad o más de las necesidades nutricionales de un niño durante la segunda mitad del primer año, y hasta un tercio durante el segundo año.

Los niños amamantados muestran un mejor desempeño en las pruebas de inteligencia, son menos propensos al sobrepeso o la obesidad y, más tarde en la vida, a padecer diabetes. Las mujeres que amamantan también presentan un menor riesgo de padecer cáncer de mama y de ovario. 

La superioridad de la leche materna

La superioridad de la leche materna viene determinada especialmente por su composición, que se adapta a las necesidades del lactante y varía a lo largo de la lactancia, a lo largo del día, e incluso a lo largo de cada toma.

El calostro es la primera leche, es más amarillenta contiene gran cantidad de proteínas e inmunoglobulinas (sustancias antiinfecciosas) y aporta gran cantidad de calorías en pequeño volumen. Es el alimento ideal para los primeros días, ya que el tamaño del estómago del bebé es pequeño y necesita realizar tomas frecuentes de poca cantidad.

La composición de la leche también cambia durante la toma. En la primera parte de la toma, la leche contiene más agua y azúcar, así satisface la sed del bebé. Después, aumenta gradualmente, su contenido en grasa, aportando más calorías que sacian a la criatura. Por esto es importante y recomendado que el bebé termine de mamar de un pecho antes de ofrecerle el otro (cuando suelte el primero de forma espontánea), y si tiene hambre lo aceptará. Para evitar ingurgitación o retenciones, es aconsejable comenzar cada toma por el pecho del que no mamó o del que mamó menos en la toma anterior.

 

Alimentación complementaria

A partir de los 6 meses, la mayoría de los lactantes se mantienen sentados con ayuda, empiezan a mostrar interés por otros alimentos, son capaces de expresar con gestos el hambre y la saciedad y han perdido el reflejo que les hace echar la comida fuera de la boca (reflejo de extrusión). Todo ello indica que el bebé está preparado para tomar otros alimentos. Por otra parte, a partir del sexto mes de vida los bebés empiezan a necesitar otros nutrientes además de los que aporta la leche materna y por eso se recomienda empezar a esa edad a ofrecer otros alimentos.

Debemos recordar que son alimentos que, como su nombre indica, complementan la alimentación básica del lactante que sigue siendo la leche materna, por eso se recomienda ofrecerlos tras la toma del pecho hasta alrededor del año de edad. También es aconsejable ofrecer al principio pequeñas cantidades de los alimentos nuevos, quizá sólo una cucharadita, y poco a poco ir aumentando la cantidad.

Es recomendable no introducir más de un alimento nuevo cada día para detectar posibles alergias o intolerancias y ofrecer alimentos habituales en la mesa familiar incorporando paulatinamente al niño a una dieta sana y variada.

A partir de los 6 meses, salvo en aquellas familias en las que hay problemas de alergia, el bebé puede ir probando prácticamente todos los alimentos, pero recuerda que no le conviene un exceso de fibra. 

El orden en que se deben de incorporar los alimentos es el siguiente:

Cereales.

Frutas (sin excepción).

Hortalizas.

Legumbres.

Huevo cocinado (sin distinción entre yema y clara).

Carne.

Pollo.

Pescado.

Aceite de oliva.

Algunas excepciones son:

Verduras de hoja verde como acelgas y espinacas: no se recomiendan hasta los 12 meses por la presencia de nitratos.

Pescados azules de gran tamaño (emperador, pez espada, cazón, tintorera y atún): por su contenido en mercurio, mejor esperar hasta los 10 años, según las últimas recomendaciones.

Queso y yogur natural a partir de los 9 meses.

Leche de vaca entera a partir de los 12 meses: no se recomiendan las “leches de crecimiento”, ya que no aportan ventajas frente a la leche de vaca normal.

Frutos secos y otros sólidos: debido al riesgo de atragantamiento, es recomendable esperar hasta los 4-5 años. Los frutos secos sí se pueden introducir desde los 6 meses si son en forma de polvo o cremas.

Alimentos superfluos (cacao, miel, azúcar, bollería, etc.): cuanto más tarde y en menor cantidad, mejor, y nunca antes de los 12 meses. En el caso de la miel puede haber riesgo de botulismo.

¿Cuáles son las cantidades adecuadas en la alimentación complementaria?

Las porciones han de ser pequeñas al principio y aumentarse progresivamente según crece el niño, aunque será diferente en función del alimento ofrecido. También habrá días o momentos del día en que les apetezca comer más y otros que, por diversos motivos (como infecciones), coman menos, pero siempre es importante no forzar.

En cuanto a texturas, se debe comenzar con grumosas y semisólidas lo antes posible, nunca más tarde de los 8-9 meses.

Un rechazo inicial a un nuevo alimento no debe interpretarse como un rechazo permanente. Es conveniente seguir ofreciéndolo los siguientes días o semanas sin presionar. La exposición regular y gradual a los alimentos favorece su tolerancia y aceptación.

En el siguiente esquema se tiene una mayor visión de como iniciar la alimentación complementaria: